Шрифт: Arial Times
Размер: A A A
Кернинг: абв абв абв
Цвета: Ц Ц Ц Ц
 Комиссии района  
Комиссии района

Заявление на компенсацию

                                                              

                                Заявление

о предоставлении путевки с частичной оплатой и  компенсации части расходов по приобретению путевки в организации,

осуществляющие санаторно-курортное лечение детей, в соответствии с имеющейся лицензией, и организации, оказывающие

санаторно-курортную помощь детям в соответствии с имеющейся лицензией.

 

                                           В комиссию по организации отдыха

                                           и оздоровления детей

                                           организации

                                           _______________________________/

                                           _________________________ района

                                           города Нижнего Новгорода

                                           (нужное указать: название

                                           организации либо район города)

                                           гр. ____________________________

                                                         (Ф.И.О.)

                                           паспорт ____ N _________________

                                           выдан _________________________,

                                           ________________________________

                                           проживающего(ей) по адресу: ____

                                           ________________________________

Конт.тел._________________________

 

                                 Заявление

 

    Прошу   предоставить путевку с частичной оплатой/ компенсировать расходы по приобретению путевки в  ___________________ на 20______ год

(наименование организации, осуществляющей санаторно-курортную помощь и/или санаторно-курортное лечение детей в соответствии с имеющейся лицензией)

года     моему    ребенку   _______________________________________________

                                             (ФИО ребенка)

_____________   года  рождения,  обучающемуся  в  _________________________

                                                        (школа, класс)

    К заявлению прилагаю следующие документы:

    1. Копию заполненных страниц паспорта получателя

    2. Копию свидетельства о рождении (паспорта) ребенка

    3. Справку 070-у(справка для получения путевки) от ______ года

    4. Справку с места обучения ребенка

    5. Копию  первой  страницы сберегательной книжки или иного документа с

указанием  номера  расчетного  счета  в  банке, расположенном на территории

Нижегородской области

 

    Пункты 6, 7, 8 см. на обороте

    Реквизиты банка

    Наименование банка _______________________________________

    БИК_______________________________________________________

    КПП_______________________________________________________

    ИНН_______________________________________________________

    Корреспондентский счет____________________________________

    Лицевой счет______________________________________________

 

    О  том,  что  мера  социальной поддержки в форме предоставления путевки

либо   возмещения   расходов   по   приобретению   путевки   в   санаторий,

санаторно-оздоровительный  центр  может  быть  предоставлена один раз в год

ребенку   до  15  лет  включительно  на  момент  заезда  в  оздоровительную

организацию, проинформирован(а).

 На обработку персональных данных согласен ___________

                                                         Подпись получателя

                                                                       Дата

    Заявление принято "__" _________ 20__ года в _______ час________________________________________  (должность,

Подпись лица, принявшего заявление

 

 

                                   Оборотная сторона заявления

                                  (заполняется после получения уведомления

                                   о предоставлении компенсации расходов

                                   и по возвращении ребенка из санатория,

                                   санаторно-оздоровительного центра)

 

    6.   Отрывной   талон  к  путевке  с  _____  по  ______  20___  года  в

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

 (полное наименование оздоровительной организации, адрес местонахождения)

    7. Квитанцию об оплате путевки родителем

    8.  Документы  оздоровительной  организации (в случае, если организация

находится за пределами Нижегородской области):

    Заверенную копию лицензии N _____________ на медицинскую деятельность

    Заверенную  копию  лицензии  N  ____________________ на образовательную

деятельность  или  договора с _______________ (наименование образовательной

организации) от _______ N ________ об оказании образовательных услуг

 

    Документы приняты "__" _________ 20__ года в _______ час.

    _________________________________________________________

                       (должность, Ф.И.О)

    Подпись лица, принявшего документы

 

docСкачать «Заявление на компенсацию»
09001.doc34 Kb
603106, Нижний Новгород, пл. Советская, 1
тел. (831) 417 10 23 / факс (831) 417 15 85.
E-mail: adm@sov.admgor.nnov.ru
Created by GraphitPowered by TreeGraph