Заявление о предоставлении путевки в детские санатории и
санаторно-оздоровительные центры (лагеря) круглогодичного действия
В комиссию по организации отдыха
и оздоровления детей
организации
_______________________
города Нижнего Новгорода
гр._____________________________
(Ф.И.О.)
паспорт________№_____________________
выдан__________________________
_______________________________
проживающего (ей) по адресу___________________
_____________________________________________
Тел. ___________________________
Заявление
Прошу выделить путевку в
детский санаторий/санаторно-оздоровительный центр (лагерь) круглогодичного
действия, находящийся на территории Нижегородской области, в период с
_____________по_____________20__года, моему ребенку_____________________________________
(ФИО ребенка)___________года рождения, обучающемуся в
______________________________________________________(школа,
класс)
К заявлению прилагаю следующие документы:
- Копию
заполненных страниц паспорта
- Копию
свидетельства о рождении (паспорта) ребенка
- Справку
070/у – 04 от _______года
- Справку
с места обучения
- Документы,
подтверждающие принадлежность к одной из категорий заявителей, имеющих право на
получение путевки (перечислить):
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
О том, что мера социальной поддержки в
форме предоставления путевки либо возмещения расходов по приобретению
путевки в санаторий, санаторно-оздоровительный центр может быть предоставлена один
раз в год ребенку до 15 лет включительно на момент заезда в оздоровительную
организацию, проинформирован (а).
На
обработку персональных данных согласен ___________________
_____________Подпись
заявителя
______________Дата
Заявление
принято «__» _________20__года в _______час.
_________________________________________(должность,
ФИО)
Подпись
лица, принявшего заявление
